Soziale Gesundheit

Die Verfassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Gesundheit seit 75 Jahren nicht bloss durch die Abwesenheit von Krankheit, sondern als einen «Zustand völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens» (WHO, 1946). Die Definition der WHO ist nicht unumstritten. Andererseits birgt sie die Chance, sowohl die steigenden gesundheitlichen Ungleichheiten als auch die sozialen Aspekte von Gesundheit generell besser verstehen zu lernen.

Expert*innen aus drei Hochschulen und vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) haben unterschiedliche Perspektiven auf die sozialen Aspekte von Gesundheit zusammengetragen und in ein gemeinsames, interdisziplinäres Verständnis überführt.

Dem gemeinsamen Ziel zur Begriffsbestimmung von sozialer Gesundheit lag die Überzeugung zugrunde, dass für die Gestaltung der öffentlichen Gesundheit soziale Aspekte eine höhere Aufmerksamkeit erhalten sollten. Das Ergebnis des mehrtägigen Prozesses wird auf dieser Webseite publiziert und zur Diskussion vorgelegt. 

«In meiner Forschung interessiere ich mich für die Rolle religiöser Deutungsmuster in impfskeptischen Diskursen. Diese Frage lässt sich nicht vom Kontext öffentlicher und medialer Arenen trennen, in denen 'soziale Gesundheit' verhandelt wird. Der Workshop hat mir die Möglichkeit gegeben, mich mit einer sehr aktuellen Frage in einem hoch interdisziplinären Kontext konstruktiv auseinandersetzen zu können.»
Ass. Prof. Dr. Andrea Rota

«Aus Sicht der Gesundheitsförderung ist es wichtig, zu einem gemeinsamen Verständnis von sozialer Gesundheit im Sinne von sozialer Lebensqualität und Kohäsion zu gelangen. Der Workshop bot die Gelegenheit, in einem inter- und transdisziplinären Umfeld eine Begriffsbestimmung vorzunehmen.»
Dr. Sebastian Mader

Referenzen, Literaturhinweise

• Knapp, J., Zeratsky, J., & Kowitz, B. (2016). Sprint: Wie man in nur fünf Tagen Ideen testet und Probleme löst (1. Auflage). Redline Verlag. 
• Max-Neef, M. A. (Ed.). (1991). Human scale development: Conception, application and further reflections. Apex press. 
• Obrecht, W. (2005). Umrisse einer biopsychosoziokulturellen Theorie menschlicher Bedürfnisse: Geschichte, Probleme, Struktur, Funktion. Zürich. Hochschule für Soziale Arbeit. 
• Pauls, H. (2004). Klinische Sozialarbeit: Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung. Grundlagentexte soziale Berufe. Juventa-Verlag.  
• Pfaff, H., Ernstmann, N., Driller, E., Jung, J., Karbach, U., Kowalski, C., Nitzsche, A., & Ommen, O. (2011). Elemente einer Theorie der sozialen Gesundheit. In Gesundheit und Gesellschaft. Die Gesellschaft und ihre Gesundheit: 20 Jahre Public Health in Deutschland / Bilanz und Ausblick einer Wissenschaft (pp. 39–68). VS Verlag für Sozialwissenschaften.
• WHO. (1946). Verfassung der Weltgesundheitsorganisation: Übersetzung. New York. WHO. 
   

Definition

Wir verstehen soziale Gesundheit als dynamische Austausch- und Aushandlungsprozesse, in denen Wissensbestände über die sozialen Determinanten von Gesundheit einerseits und unterschiedliche Visionen wünschbarer Gesundheits- und Gesellschaftszustände andererseits ins Gespräch gebracht werden.  

An der Entwicklung sozialer Gesundheit beteiligen sich einerseits Forscher*innen, die sich mit den Rahmenbedingungen zur Verwirklichung von Gesundheit auseinandersetzen. Andererseits beteiligen sich Vertreter*innen von sozialen Gruppen, die je vielfältige und sich konkurrenzierende körperliche, psychische und soziale Ziele und Bedürfnisse zum Ausdruck bringen. In dialogischen Prozessen und unter Berücksichtigung der Ressourcenknappheit  werden gemeinschaftliche Gesundheitsleistungen sowie deren Verteilung geplant, umgesetzt und evaluiert.

Anwendung

Diese Definition von sozialer Gesundheit kann auf unterschiedlichste soziale Settings, soziale Systeme oder Gesellschaften angewandt werden.

• Eine sozial gesunde Firma investiert in die betriebliche Gesundheit und lässt ihre Mitarbeitenden am Gespräch zur Festlegung gesundheitlicher Ziele partizipieren.
• Eine sozial gesunde Gemeinde erfasst die wichtigsten Gesundheitsrisiken ihrer Bewohner*innen und sucht gemeinsam mit ihnen und den betroffenen Personengruppen nach Lösungen.
• Eine sozial gesunde Familie erörtert gemeinsam ihre gesundheitlichen Stärken und Herausforderungen. Sie reflektiert ihre Verhaltensweisen und Gewohnheiten und eignet sich Kompetenzen an, die zur Erreichung ihrer selbstgesteckten Gesundheitsziele notwendig sind.
   

Relevanz

Das hier dargestellte Verständnis von sozialer Gesundheit füllt das Vakuum, das den Begriff der sozialen Gesundheit umgibt. Bei der Begriffsbildung wurde bewusst eine grosse analytische Distanz gewählt, damit das Ergebnis auf verschiedene Anwendungsfelder übersetzt werden kann.

Das Problem der fehlenden Begriffsbestimmung von sozialer Gesundheit wurde mithilfe der SPRINT-Methode nach (Knapp et al., 2016) angegangen. In zwei Workshops haben die teilnehmenden Expertinnen und Experten ihr je persönliches Verständnis von sozialer Gesundheit präsentiert, Gemeinsamkeiten und Unterschiede herausgehoben und in ein gemeinsames Verständnis überführt. In zwei weiteren Workshops wurde das Ergebnis geschärft sowie Publikationen und weiterführende Projekte diskutiert.

Grundannahmen

Der Begriff der «sozialen Gesundheit» verweist grundsätzlich darauf, dass Gesundheit immer auch durch gemeinsames Handeln entsteht. Gesundheit ist somit ein gemeinschaftliches Ergebnis, das einerseits von gesellschaftlich verfügbaren Ressourcen und andererseits von persönlichen sozialen Beziehungen abhängig ist. Der einzelne Mensch steht dabei in einem wechselseitigen Austausch mit Leistungen der Gemeinschaft. Er trägt einerseits zum Funktionieren der Gruppe oder der Gesellschaft bei und kann andererseits von ihren Gegenleistungen profitieren (Pfaff et al., 2011).

In Anbetracht von endlichen Ressourcen müssen sich die Mitglieder von Gesellschaften nicht nur über die Verteilung der gemeinschaftlichen Leistungen, sondern auch über die wünschbaren Gesundheitszustände unterhalten. Auf der Grundlage eines biopsychosozialen Verständnisses von Gesundheit (Obrecht, 2005; Pauls, 2004) wird angenommen, dass soziale Ziele – neben körperlichen und psychischen Zielen – gleichberechtigt in die Diskussion über wünschbare Gesundheitszustände miteinfliessen sollen. Soziale Bedürfnisse wie Gerechtigkeit, soziale Teilhabe, soziale Anerkennung und Sinnstiftung können für diese Diskussion wegweisend sein (Max-Neef, 1991; Obrecht, 2005). 

Bestimmung sozialer Gesundheit

Sozial gesunde Gemeinschaften berücksichtigen einerseits soziale Determinanten von Gesundheit und andererseits soziale Ziele und Bedürfnisse. Ihre Mitglieder unterhalten sich nicht nur über die Verteilung von gemeinschaftlichen Gesundheitsleistungen, sondern auch über die zugrundeliegenden, wünschbaren Gesundheitszustände generell. Die soziale Gesundheit einer Gemeinschaft steht entsprechend auf zwei unabhängige Säulen, den Wissensgrundlagen und dem Gesundheitsdialog.

Soziale Gesundheit kann kein erreichbarer Endzustand sein. Vielmehr muss soziale Gesundheit als ein kontinuierlicher Prozess zwischen dem partizipativen Gesundheitsdialog und den gesundheitsbezogenen Wissensgrundlagen verstanden werden. Aus diesem Prozess können – unter der Bedingung von Ressourcenknappheit – gesellschaftlich akzeptierte gemeinschaftliche Leistungen geplant, umgesetzt und evaluiert werden (Grafik 1).

«Gesundheit» wird hier als ein Merkmal gesellschaftlicher Kommunikation verstanden. «Soziale Gesundheit» ist die Fähigkeit von Gemeinschaften, einen offenen, aufgeklärten und respektvollen Dialog zur Ausbalancierung körperlicher, psychischer und sozialer Ziele zu führen. Im Dialog werden Wissenslücken eruiert, die in Form von Forschungsfragen der Säule «Wissensgrundlagen» zugespielt werden.

Normatives Ziel

Im offenen Dialog wird die Frage guter körperlicher, psychischer und sozialer Gesundheit geklärt. Offenheit zeichnet sich durch einen partizipativen Prozess aus, der Vertrauen, Sinn und sozialen Zusammenhalt schafft.

Analytisches Ziel

Objektiv wird die Frage geklärt, wie ausbalancierte gemeinschaftliche Leistungen für gesundheitliche Probleme geschaffen werden können. Empirisch wird erörtert, wie partizipative Diskurse geführt werden können.

Umsetzungsbeispiele

Nationales Gesundheitsgesetz

Ein nationales Gesundheitsgesetz bärge die Chance, Grundsätze und Ziele einer nationalen Gesundheitspolitik festzulegen. Das Parlament, die politischen Parteien und die Zivilbevölkerung müssten in einem öffentlichen Gesundheitsdialog körperliche, psychische und soziale Ziele sowie eine übergeordnete und verbindende Gesundheitsdefinition festlegen. 

Gesundheitsstrategie 2030

Die Gesundheitsstrategie 2030 des Bundes widerspiegelt einen Konsens verschiedener Politiker und Fachkräfte, die sich zu den dringendsten Herausforderungen der Schweizerischen Gesundheitspolitik auseinandergesetzt haben. Wissensbasiert wurden vier Stossrichtungen zur Förderung der Chancengleichheit definiert (Kapitel 6.1). 

Abstimmungen über das COVID-19-Gesetz

Die Referenden über die gesetzlichen Bestimmungen führen zu einem öffentlichen Gesundheitsdialog, in dem körperliche, psychische und soziale Ziele und Interessen abgewogen werden. Die Möglichkeit des Referendums zwingt sowohl die Öffentlichkeit als auch die Politik zur Lösungsfindung in Form eines tragbaren Kompromisses – zwischen grundsätzlich inkompatiblen Bedürfnissen und Auffassungen.

«Gesundheit» wird hier als ein Merkmal von Personen verstanden. «Soziale Gesundheit» wird als die Möglichkeit von Gemeinschaften  verstanden, die notwendigen Wissensgrundlagen zu schaffen, die zu einem besseren Verständnis von gesundheitlichen Phänomenen beitragen. Erfasst werden insbesondere die sozialen und umweltbezogenen Determinanten von Gesundheit, die zu unterschiedlichen Chancen zur Verwirklichung von Gesundheit führen. Das erarbeitete Wissen wird in Form von Wissen für den Gesundheitsdialog nutzbar gemacht.

Normatives Ziel

Durch wissenschaftliche Untersuchungen werden Wissensgrundlagen zum besseren Verständnis von gesundheitlichen Phänomenen geschaffen. Mit objektivem Wissen werden Urteilsfähigkeit und informierte Entscheidungen gestärkt.

Analytisches Ziel

Empirisch wird angestrebt, gesundheitliche Phänomene objektiv zu beschreiben und zu erklären.

Beispiele für Wissensgrundlagen

Chancengleichheit in der Gesundheitsförderung und Prävention in der Schweiz

Das wegweisende Übersichtsdokument über gesundheitliche Ungleichheit und Ungerechtigkeit in der Schweiz fasst die wichtigsten Erkenntnisse und Modelle zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit zusammen. Darüber hinaus werden in den drei Themenbereichen Ernährung und Bewegung, psychische Gesundheit und Tabakkonsum Erfolgskriterien und Lösungsansätze diskutiert.

Gesundheit von Sozialhilfebeziehenden

Die durch das BAG in Auftrag gegebene Studie untersucht den Gesundheitszustand von Sozialhilfebeziehenden im Zeitverlauf und im Vergleich mit anderen Bevölkerungsgruppen. Unter anderem wird gezeigt, dass schon vor dem Eintritt in die Sozialhilfe eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes stattfindet. Sozialhilfebeziehende konsultieren rund doppelt so häufig ihre Hausärzt*innen und lassen sich fast fünfmal häufiger wegen psychischer Probleme behandeln.  

Zugang zur Gesundheitsversorgung

Der Zugang zu den Leistungen der Gesundheitsversorgung ist eine wichtige Rahmenbedingung für ein gerechtes Versorgungssystem. Eine neuere internationale Analyse zeigt, dass in der Schweiz 26% der Menschen mit tiefem Einkommen von finanziellen Zugangshürden berichten. Das sind mehr als doppelt so viele wie beispielsweise im Vereinigten Königreich.
 

Sowohl der Gesundheitsdialog als auch die Erarbeitung wissenschaftlicher Grundlagen basieren auf einem gemeinsam geteilten, zeitlich und örtlich variierenden Wertefundament. Das gemeinsame Wertefundament ist beispielsweise in Völkerrechten, Verfassungen, Berufskodizes oder Geschäftsstrategien zu finden. Für die vorliegende Auffassung von sozialer Gesundheit sind demokratische Werte wie Transparenz, Meinungsfreiheit und Konsensfähigkeit besonders bedeutsam.

Die gemeinschaftlichen Leistungen ergeben sich aus dem öffentlichen Dialog und den wissenschaftlichen Grundlagen. Beide Säulen sind wichtig für eine gute Planung, Umsetzung und Überwachung gemeinschaftlicher Leistungen. Gerät die Säule der Wissensgrundlagen in Schieflage, sind Massnahmen womöglich nicht wirksam. Ist der Dialog zu wenig partizipativ oder gar nicht vorhanden, können Massnahmen entmündigend und paternalistisch wirken. 

Fallbeispiel: Soziale Gesundheit im städtischen Quartier

Der 72-jährige Ueli lebt seit mehreren Jahrzehnten in einer ruhigen Eigentumswohnung mit Blick ins Grüne. Er hat finanziell ausgesorgt und geniesst seine Rente. Er engagiert sich leidenschaftlich im Chor und trifft sich regelmässig mit Kolleginnen und Kollegen in der Quartierbeiz zum Essen und Kartenspiel. Bis vor ein paar Jahren bereiste er gerne die Länder des Mittelmeers. Doch Reisen ist seit ein paar Jahren zu anstrengend für ihn.

Ueli ist zufrieden mit seinem Leben. Doch seit dem Tod seiner Frau vor fünf Jahren lebt er allein in der grossen Familienwohnung. Seine zwei Kinder sieht er nur selten, weil sie im fernen Ausland leben. Ueli ist gern in Gesellschaft, doch die Isolation in der Pandemie, die fehlenden Chorproben, die geschlossenen Beizen haben ihn einsam und traurig gemacht.

Im Laufe der Pandemie ist nebenan eine fünfköpfige Familie mit kleinen Kindern zur Miete eingezogen. Die Kinder haben sich sofort mit Ueli angefreundet und er betreut sie nun regelmässig. Er schöpft neuen Lebensmut und freut sich über die neue Aufgabe. Als Gegenleistung wird Ueli von den Eltern unterstützt, wenn ihn die digitale Welt vor neue Herausforderung stellt.

Uelis Lebensqualität hat sich nun stark verbessert und er fühlt sich als Teil der Gemeinschaft. Zusammen mit Genossenschaften im Quartier und mit Unterstützung der Stadt konnte ein Quartiertreff eröffnet werden, der nicht nur einen grosszügigen Spielplatz, sondern auch einen kleinen Saal für Anlässe umfasst. Im Quartierskomitee vertritt Ueli die Interessen seiner Überbauung. Mit finanzieller Unterstützung der Stadt werden gemeinsam und partizipativ Projekte in den Bereichen Familie, Alter und Gesundheitsförderung geplant, umgesetzt und evaluiert.
 

Für die Erforschung von sozialer Gesundheit wird das folgende Raster vorgeschlagen. Aus diesem Raster wird deutlich, dass aus den Perspektiven der Bevölkerung und der Gesellschaft Forschungsfragen abgeleitet werden können. Gegenstand ist je nach Perspektive das gesunde Leben von Individuen oder das gesunde Zusammenleben.