PRiMA APN dans les soins de santé primaires

La situation de départ

Dans le cadre de ce projet, 1. une APN a été engagée dans un cabinet de médecine de famille du centre et de l'Oberland bernois et sa contribution a été évaluée au moyen d'analyses de cas, 2. les prestations pertinentes pour TARMED, la contribution à l'autogestion et à la qualité de vie chez les malades chroniques âgés, les interfaces et la collaboration interprofessionnelle ont été identifiées, et 3. des recommandations ont été élaborées sur les bases juridiques et la rémunération de la fonction d'APN dans les cabinets de médecine de famille suisses.

La procédure

Pour répondre aux questions, des études de cas multiples se sont avérées appropriées (Yin, 2018). Ainsi, les deux cabinets de médecins de famille participants ont pu être intégrés dans l'étude. Le cas respectif était le cabinet de médecine de famille individuel avec les différents professionnel-le-s (médecins, APN, assistant-e-s médicaux, coordinatrices/coordinateurs de cabinet médical, patient-e-s ainsi que leurs proches), les conditions et processus structurels et organisationnels (comme le cabinet de médecine de famille physique ou le système de facturation).

Les résultats

Les APN des cabinets de médecine générale travaillent au sein du cabinet de médecine générale et effectuent des visites à domicile et dans les maisons de retraite et de soins. Ils se focalisent principalement sur les patient-e-s atteint-e-s de maladies chroniques, qui se trouvent dans des situations complexes, parfois instables. Les personnes en fin de vie en font également partie. Ce groupe de patient-e-s bénéficie ainsi d'un traitement plus rapide et plus ciblé, notamment dans les situations de crise et d'urgence. Les proches sont soutenus plus tôt et mieux impliqués dans le traitement. Dans les maisons de retraite et de soins, les problèmes sont identifiés plus tôt grâce aux APN. Aussi, des mesures préventives et de promotion de la santé sont mises en place de manière plus systématique et les patient-e-s sont soutenu-e-s dans leur autogestion. Dans l'ensemble, le traitement basé sur les preuves est encouragé. Grâce à la combinaison de connaissances infirmières approfondies et de compétences médicales, les APN offrent une vision centrée sur les patient-e-s.

Les APN et les autres professionnel-le-s de santé 

La collaboration au sein du cabinet de médecine générale évolue avec l'intervention d'une APN. L'organisation doit être adaptée autour de structures adéquates. Mais tous les professionnels en tirent une plus-value, par exemple le flux d'informations est amélioré ou les professionnels de la santé voient leur charge de travail diminuer. En outre, les liens avec d'autres prestataires tels que les services d'aide et de soins à domicile ou les spécialistes médicaux* sont améliorés. La collaboration avec les professionnels des soins et de l'accompagnement, que ce soit dans les services d'aide et de soins à domicile ou les maisons de retraite et de soins, est particulièrement efficace. Ces professionnels bénéficient d'un coaching et d'instructions complémentaires, ce qui améliore le travail et permet de résoudre les questions en temps utile. Actuellement, les APN s'occupent d'environ la moitié des patients* que les professionnels de la santé.

Les bases légales et la facturation 

En Suisse, la profession d'infirmier/ère est réglementée par la loi fédérale sur les professions de la santé (LPS). La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) mentionne également ces infirmières en tant que prestataires de soins, notamment en ce qui concerne la fourniture de soins dans le cadre des soins à domicile. Cependant, les APN ne sont ni réglementées par la LIPS ni autorisées par la LAMal. De ce fait, ils ne peuvent actuellement pas facturer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (AOS), raison pour laquelle le recours aux APN dans les soins de médecine de famille est particulièrement menacé. Les cabinets de médecine de famille intéressés doivent trouver une solution intermédiaire jusqu'à ce que les APN soient reconnus comme fournisseurs de prestations dans la LAMal. Actuellement, il est possible de facturer surtout via les tarifs pour les spécialistes non médecins dans TARMED. Cette possibilité subsistera dans le TARDOC qui suivra. En outre, il serait possible de facturer les activités des APN auprès des patients* à domicile dans le cadre de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance maladie (OPAS), en particulier l'article 7. Pour cela, il faut que les APN soient reconnues comme des infirmières indépendantes ou qu'elles soient par exemple employées par un service d'aide et de soins à domicile.
Pour améliorer la situation, il existe jusqu'à présent différentes solutions cantonales. Depuis 2016, il existe dans le canton de Vaud un passage dans la "Loi 800.01 sur la santé publique (LSP)" ; à savoir l'art. 124, 124a complété par 124bis. Avec ce passage, les APN sont reconnus comme fournisseurs de prestations qui peuvent traiter des groupes de patients de manière indépendante. Pour cela, un enregistrement auprès du canton de Vaud est nécessaire. Dans le canton de Glaris, il existe une motion visant à modifier la loi sur la santé publique. En outre, le canton encourage activement les projets innovants. Le remboursement des prestations est assuré - grâce à un accord - par une organisation d'assurance maladie ainsi que par le canton lui-même. Le canton de Genève a introduit un bref passage dans la loi sur la santé ; à savoir LS K 1 03, article 85. Il y est prévu que les professionnels de la santé peuvent déléguer certaines tâches (non précisées) aux APN, à condition qu'ils disposent d'une formation adéquate. Le canton de Neuchâtel est probablement intéressé par les APN, tout comme le canton de Schwyz. Dans ce dernier canton, il existe une répartition des tâches souhaitée entre les médecins de famille et les APN. A l'exception du canton de Glaris, les questions de facturation ne sont toujours pas résolues. En ce qui concerne le salaire des APN, les fourchettes salariales cantonales s'appliquent.

Les conclusions

Les APN apportent une valeur ajoutée aux soins de santé dispensés par les médecins de famille. Afin de régler les compétences et les domaines de responsabilité, il existe désormais une description de poste pour le canton de Berne. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour consolider ces domaines de compétence et élaborer un consensus au niveau national. De même, il est indispensable de démontrer l'efficacité des APN dans les soins de médecine générale.

Pour cela, il est également nécessaire d'adapter les processus et les structures dans chaque cabinet de médecine de famille. Il s'avère que l'orientation des patients* doit également être repensée. Sinon, il sera difficile pour les APN de se constituer leur propre patientèle. Le rattachement à un service local d'aide et de soins à domicile peut être une solution intéressante, de même que la mise en réseau avec des maisons de retraite et des établissements de soins locaux.
Actuellement, les prestations des APN ne sont pas rémunérées de manière adéquate. Pour cela, les APN doivent être reconnus comme fournisseurs de prestations dans la LAMal. Il est donc nécessaire de présenter les coûts totaux liés aux APN et de mettre en évidence d'autres aspects tels que l'efficacité, l'adéquation et l'économicité. Dans tous les cas, il est urgent que les APN soient réglementés au niveau légal afin d'ouvrir la voie à une possibilité de facturation.